Restylane Skinboosters в процедурах омоложения шеи и области декольте

Востребованность процедур эстетической коррекции у людей разного возраста и пола сегодня не вызывает сомнений. Степень осведомленности некоторых пациентов в вопросах косметологии и пластической хирургии достойна удивления и восхищения. Однако с точки зрения врача у этой медали есть и оборотная стороны: «просвещенному» пациенту сложнее доказать целесообразность использования того или иного средства и метода, не укладывающегося в его уже четко сложившиеся представления о омолаживающих процедурах. Некоторые затруднения могут возникнуть, если обратить внимание пациента на необходимость проведения коррекции «нестандартной» зоны, например области шеи. Однако именно шея с выраженными признаками инволюционных изменений зачастую диссонирует с преображенным с помощью самых современных методов омоложения лицом.

Ниже представлены предложения по усовершенствованию техники ревитализации шеи и области декольте с ориентацией на главные критерии эстетической практики - безопасность и эффективность.

Возрастные изменения

С функциональной точки зрения платизма, оттягивая кожу шеи, предохраняет от сдавливания подкожные вены; кроме того, она может тянуть книзу угол рта, что имеет большое значение для мимической экспрессии. На фоне повышенного тонуса этой мышцы происходит формирование морщин в области шеи, усугубляются проявления гравитационного птоза мягких тканей нижней трети лица.

В развитии возрастных проявлений в области шеи большое значение имеют подкожный и подмышечный (подплатизмальный) слои жировой клетчатки, для которой характерна разная степень выраженности в различных ее отделах. Кожа шеи тонкая, подвижная, вместе с подкожной клетчаткой и поверхностным листком шейной фасции образует футляр для подкожной мышцы шеи.

Придатки кожи в области шеи имеют значительно меньшую плотность, но, поскольку их стволовые клетки являются основой ремоделирования кожи после проведения инвазивных косметологических процедур, подход к коррекции возрастных изменений в этой зоне должен быть более консервативным.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют несколько вариантов возрастных изменений кожи шеи:

• избыток и морщинистость кожи шеи и подподбородочной зоны с хорошо выраженным шейно-подборо-дочным углом, нормотрофией жировой ткани, нормальным тонусом платизмы (фото 1А);
• некоторый избыток кожи и начальные проявления птоза, горизонтальные складки на шее на фоне нормотрофии жировой ткани (фота 1 В);
• выраженная гипертрофия подкожного жира с проявлениями деформационных изменений (фото 1C);
• гипертонус платизмы с визуализацией выраженных вертикальных тяжей; при этом жировая ткань может находиться как в состоянии нормотрофии, так и гипертрофии (фото 1D).

Особенности клинической картины и механизмы формирования возрастных изменений шеи определяют выбор метода косметологической коррекции (см. табл.).

Хирургические методы эстетической коррекции шеи разнообразны, сложны и неоднозначны по результату, что лишний раз подчеркивает целесообразность применения комплексного подхода и поиска новых, оригинальных методов терапии.

Препараты стабилизированной гиалуроновой кислоты

Применение препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты с целью ревитализации кожи позволяет достигать выраженных и продолжительных результатов. После введения в кожу препарата стабилизированной гиалуроновой кислоты было выявлено статистически значимое повышение экспрессии тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (ферментов, разрушающих все белковые компоненты межклеточного матрикса, в том числе коллаген). По мнению авторов исследования, механизм активизации процесса накопления коллагена в месте введения препарата на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты включает следующие составляющие:

• механическое растяжение фибробластов, их фенотипическую активацию, экспрессию генов проколлагена I и III типов;
• экспрессию фактора роста соединительной ткани и трансформирующего фактора роста;
• подавление деградации коллагена за счет активации тканевых ингибиторов матриксных металло-протеиназ.

Проведенные гистологические исследования показывают, что гель NASHA сохраняется в дерме на протяжении 6-9 месяцев. Это в мере совпадает с клиническими наблюдениями о длительности эффекта филлеров и препаратов для ревитализации, поддерживающих внутренний объем кожи.

Клинические исследования, посвященные изучению влияния интрадермальных инъекций стабилизированной гиалуроновой кислоты на биофизические свойства кожи, продемонстрировали значительное улучшение эластичности и выравнивание ее рельефа, что было подтверждено инструментальными методами. В повседневной практике активно используется препараты линии Restylane Skinboosters:

• Restylane Vital - концентрация гиалуроновой кислоты-20 мг/мл, выпускается в шприце емкостью 1 мл и в виде полуавтоматического инжектора объемом 2 мл препарата;
• Restylano Vital Ught - концентрация гиалуроновой кислоты - 12 мг/мл, выпускается в шприце емкостью 1 мл и в виде полуавтоматического инжектора объемом 2 мл препарата.

Оба препарата также представлены в форме, включающей 0,3% Лидокаина.

В программах омоложения кожи шеи и области декольте препараты семейства Restylane Skinboosters могут быть использованы как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом.

Особенности применения препаратов группы Restylane Skinboosters

Поскольку препараты Restylane Vital и Restylane Vital Light содержат стабилизированную гиалуроновой кислоты, их действие является более выраженным и длительным по сравнению с препаратами на основе не стабилизированной гиалуроновой кислоты.

Для инъекций препаратов Restylane Vital и Restylane Vital Light используются иглы 30G длиной 13 мм. Инжектор комплектуется иглами 29G такой же длины. Поскольку процедура подразумевает выполнение множественных диссеминированных инъекций, в ходе сеанса следует периодически менять иглу. С этой целью шприц комплектуется тремя иглами, инжектор - шестью.

Для правильного выбора оптимального препарата и устройства для его введения следует учитывать следующие факторы. При умеренных признаках возрастных изменений или в случае тонкой кожи шеи со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой лучше использовать Restylane Vital Light - препарат с низкой концентрацией гиалуроновой кислоты (1,2% или 12 мг/мл) и, соответственно, с более высокой степенью пластичности, которая позволяет избежать контурирования введенного геля.

Возможно сочетание разных по концентрации продуктов в одной процедуре. Например, для коррекции горизонтальных морщин с помощью микроканюли Pix'L™ можно ввести более формоустойчивый препарат Restylane Vital (2% или 20 мг/мл гиалуроновой кислоты), а для равномерной гидратации всей кожи - менее вязкий Restylane Vital Light - с помощью иглы.

Выбор между классическим шприцом и инжектором зависит от следующих факторов:

• площади предполагаемой коррекции (при выраженных возрастных изменениях и необходимости работы в нескольких зонах для пациента экономически выгоднее использовать инжектор);
• опыта и индивидуальных предпочтений врача (инжектор позволяет точно дозировать количество вводимого препарата и прогнозировать его расход в течение процедуры, в том числе при работе с канюлей);
• от субъективных ощущений пациента во время манипуляции (пациент не видит шприца, слышит отвлекающие от болезненных ощущений щелчки, интересуется устройством аппарата).

В целом преимущества применения инжектора налицо, однако уверенное его использование требуй ет от практикующего специалиста определенного опыта.

Базовый цикл терапии с использованием препарата Restylane Vital, как правило, включает 3 процедуры интрадермальных инъекций, которые проводятся каждые 3-4 недели. В дальнейшем можно индивидуализировать схему терапии в зависимости от полученных результатов и возможностей подключения дополнительных методов эстетической коррекции. Пациентам рекомендуется проведение нового цикла процедур через 6-12 месяцев после первого или же назначение однократных поддерживающих сеансов с интервалом 3-6 месяцев.

Техника инъекций

Техника введения препаратов Restylane Vital и Restylane Vital Light зависит от существующих проблем и особенностей кожи. В области горизонтальных морщин шеи рекомендуется проводить пересекающие морщину линейные параллельные инъекции под углом 45° к морщине на расстоянии 1-2 см друг от друга. Игла вводится интрадермально на всю длину. Таким образом, удается избежать «эффекта ожерелья» - контурирования препарата в виде отдельных папул по ходу горизонтальной складки. При использовании веерной техники основной вектор должен быть ориентирован по ходу морщины, два других - вверх и вниз под углом 45° к основному. Инъекции следуют одна за другой, на расстоянии примерно 1,5-2 см друг от друга.

Препарат Restylane Vital Light можно вводить с использованием мультипунктурной техники по ходу морщины, исключая образование папул.

Кроме собственно морщин равномерно обрабатывается вся кожа шеи, а также области декольте с применением мультипунктурной или коротколинейной техники, инъекции проводятся на расстоянии 2 см друг от друга. При коррекции постуральных (позиционных) морщин в области декольте лучше использовать технику «ребра жесткости», или «папоротник», что позволяет оптимальным образом нивелировать динамическое смещение тканей и разгладить морщины.

Методика ревитализации является универсальной, используется при всех клинических формах инволюционных изменений шеи и области декольте, поскольку позволяет повысить тонус и тургор кожи, улучшить ее эластичность, увеличить внутренний объем и разгладить морщины. Процедуры по созданию «гидрорезерва» в коже хорошо сочетаются с другими методами малоинвазивной эстетической коррекции и назначаются после хирургических вмешательств.

До недавнего времени подобные инъекции проводились с использованием тонких игл, Однако сегодня преимущественным спросом пользуются процедуры с максимальной комфортностью и минимальным реабилитационным периодом. Поэтому все чаще для введения препаратов гиалуроновой кислоты стали применяться разнообразные гибкие канюли.

Процедура

Для проведения процедуры в области шеи и декольте рекомендуется препарат Restylane Vital Lidocaine в виде инжектора. Однако для введения препарата используется не игла, а гибкая микроканюля Pix'L™ диаметром 25G и длиной 40 мм. Объем препарата, необходимого для проведения инъекций в области шеи, составляет 1-2 мл, в области декольте -1-2 мл.

После осмотра (выявление показаний) и сбора анамнеза (уточнение противопоказаний) пациента знакомят с ходом процедуры, используемым препаратом, планируемым результатом, возможными нежелательными явлениями. Затем пациент подписывает бланк добровольного информированного согласия на процедуру и получает рекомендации - «Памятку пациента». Фото-документрирование до процедуры и на 7-10-й день после нее позволяет более объективно оценить полученный результат.

Аппликационная анестезия (крем Эмла) не является обязательной и проводится пациентам с низким порогом болевой чувствительности.

После антисептической обработки области инъекций в выбранной точке осуществляется прокол кожи иглой с диаметром, соответствующим диаметру канюли или чуть большим. Затем в образовавшееся отверстие вводится канюля.

При ревитализации области шеи прокол иглой проводится в области боковой поверхности на линии горизонтальной морщины. Канюля вводится под острым углом к коже и продвигается в медиальном направлении, она должна располагаться подкожно, максимально поверхностно - «царапать» дерму.

Критерии правильной глубины введения: при приподнимании канюля контурируется, при попытке ее опустить складка втягивается. Проведение инъекций на таком уровне позволяет избежать контурирования препарата. При этом он будет находиться в максимально структурированном слое подкожной клетчатки, что исключит миграцию и даст возможность провести коррекцию оптимальным образом. Канюля вводится на всю длину до срединной линии шеи: для достижения максимальной длины прохода кожу можно «присборить» на канюле.

Препарат Restylane Vital вводится с использованием ретроградной техники введения при последовательном нажатии на активатор дозирования инжектора. При визуальном эффекте приподнимания дна морщины канюля каждый раз отодвигается примерно на 3-5 мм. Не следует пытаться полностью выровнять морщину за одну процедуру: природа морщин является, как правило, мультифакторной, а в данном случае осуществляется воздействие только на один из факторов, связанный с качественными и количественными изменениями структурных элементов кожи. При введении же избыточного количества препарата он может мигрировать за пределы складки с формированием «эффекта стиральной доски». Необходимо помнить, что Restylane Vital не является филлером, и задача процедуры - улучшение качества кожи.

Следующие проходы канюли осуществляют веерно из предыдущего места вкола (всего 3-5 направлений), под разными углами к морщине для равномерного распределения препарата по максимально большей поверхности. Число точек входа канюли с обеих сторон определяется числом горизонтальных морщин у конкретного пациента.

Векторы введения препарата могут перекрещиваться: это дает дополнительный эффект наполнения, укрепления и разглаживания кожи.

Заключительным этапом эстетической коррекции является обработка субментальной области. Из точки, расположенной на 1-2 см ниже челюстного края, используя веерную технику, «присборивая» кожу на канюле, обрабатывается вся подподбородочная зона (рис. 1). Глубина инъекций аналогична.

Если для проведения процедуры был выбран стандартный шприц объемом 1 мл, рекомендуется использовать микроканюлю Pix’L™ калибра 27G длиной 40 мм. Однако, по нашему мнению, применение инжектора объемом 2 мл позволяет более равномерно и эффективно расходовать Restylane Vital, особенно если визуальный контроль за распределением препарата затруднен.

Аналогичным образом препарат Restylane Vital инъецируется в области декольте (рис. 2). Для достижения однородного эффекта разглаживания кожи точки введения канюли располагаются по ходу V-образных морщин, примерно на середине расстояния от меж-грудной складки до ключицы. Дополнительные точки могут находиться в области максимального сосредоточения характерных веерообразных морщин, примерно на уровне пересечения линии середины ключицы и V-образной морщины.

Поскольку процедура предусматривает инъекционное вмешательство, ее комфортность можно повысить предварительным проведением аппликационной анестезии или использованием препаратов Restylane, содержащих Лидокаин (как описано выше), нанесением после процедуры охлаждающих и успокаивающих масок, применением средств, имеющих в составе экстракт арники и другие успокаивающие ингредиенты.

После инъекций препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты пациентам рекомендуется избегать избыточной инсоляции, посещения бани и сауны сразу после сеанса. Проведение косметических или физиотерапевтических процедур в области коррекции может вызвать ускорение метаболизма гиалуроновой кислоты или спровоцировать развитие воспалительной реакции.

К нежелательным явлениям после процедуры относятся: эритема, отечность, зуд, изменение цвета кожи, боль или болезненность в области проведения манипуляции. Обычно указанные побочные явления проходят самопроизвольно в течение одного-двух дней. В ранний реабилитационный период для купирования характерных симптомов пациентам можно назначить аллопатические или гомеопатические препараты, содержащие арнику (Арнигель, Траумель С, восстанавливающий крем из линии Restylane Skincare). Для ускорения разрешения гематом используются препараты с витаминами С и К (Auriderm ХО), средства, содержащие гепарин (Лиотон), экстракт пиявки.

Формирование окончательного косметического эффекта отмечается через 4 недели: полагают, что за это время происходит процесс реструктуризации дермы.

Заключение Процедуры, направленные на омоложение шеи, возможно, еще не достигли пика популярности. Однако в недалеком будущем они, безусловно, станут неотъемлемым дополнением программ по эстетической коррекции лица. Малоинвазивные методы позволяют проводить эффективную коррекцию возрастных изменений кожи на начальных этапах их развития и удачно дополняют оперативное вмешательство при выраженных проявлениях инволюции.

Процедура ревитализации кожи и создания гидрорезерва подразумевает использование препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты - Restylane Vital и Restylane Vital Light, в том числе в комбинации с Лидокаином. После проведения множественных интрадермальных инъекций этих препаратов достигается эффект повышения тургора и тонуса кожи, выравнивания поверхностных морщин. Методика, подразумевающая использование указанных препаратов в виде инжектора и их введение с помощью гибкой микроканюли Pix’L™, обеспечивает получение оптимального и долгосрочного результата омоложения шеи и области декольте. Особо следует подчеркнуть эргономичность предлагаемой методики: проведение множественных инъекций высоковязкого препарата подразумевает значительную физическую нагрузку, использование полуавтоматического инжектора решает эту проблему без привлечения энергозатратных устройств.

Французская компания Thiebaud biomedical devices специально для компании Q-Med разработала линию инновационных гибких канюль Pix'L™, адаптированных для введения препаратов линии Restylane и Restylane с Лидокаином. Они изготовлены из медицинской стали и предназначены для введения препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты различной вязкости. Наконечник канюли создан с учетом реологических показателей препаратов серии NASH А™. Канюля не режет, а раздвигает ткани, сохраняя целостность нервов и сосудов и снижая, таким образом, выраженность постинъекционного отека.